В Исполком Съезда граждан СССР

Я, гражданин СССР ___________________________________________________,
проживающий по адресу _______________________________________________,
с Декларацией о единстве Советского народа знаком и полностью одобряю
её Основные положения,
1. избран делегатом СГ СССР пятого созыва от _____________________________
    ____________________________________________________________________,
2. являюсь делегатом-самовыдвиженцем,
прошу зарегистрировать меня как участника Съезда граждан СССР пятого созыва
в Москве, 9 июня 2019г. с правом решающего голоса.

Дата                                           Подпись