Доверенность на передачу другому лицу права голоса
на Съезде граждан СССР пятого созыва.

Я, гражданин СССР ______________________________,
проживающий по адресу _____________________________,
с Декларацией о единстве Советского народа знаком
               и полностью поддерживаю её Основные положения,
1. избран делегатом СГ СССР пятого созыва от __________
    _________________________________________________,
2. являюсь делегатом-самовыдвиженцем,
желаю, как гражданин СССР, быть сопричастным к работе Съезда граждан СССР пятого созыва в Москве, 9 июня 2019г.,
но прибыть на Съезд лично не смогу, в силу объективных обстоятельств.

Свой голос в поддержку документов Съезда передоверяю делегату Съезда  ____________________________________.

Дата     _______    Подпись _____________